全文
様式第１号（別表関係）
年 月 日
花巻市長 様
（申請者） 住 所 ふ り 氏
がな 名 電話番号
学校名 学 部
学 科 学 年
花巻市インターンシップ交通費助成金交付申請書兼事業実施報告書
花巻市インターンシップ交通費助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり 申請します。
インターンシップ実 習先
事業所名 所在地 （実習場所） 電話番号
実習期間 年 月 日 ～ 年 月 日 （実働 日） 実習期間中の居
所（宿泊先等）
助成金交付申請 額及び算出基礎
助成金交付申請額 金 円
添付書類
(1) 学生証等の写し
(2) インターンシップ実施証明書（様式第２号）
(3) タクシー料金の領収証
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■実 施 日： 2014年5月～2017年3月. ■実施場所：
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